Menu
הריון של תאומים מתרחש בעולם בכ- 1% מההריונות הספונטאנים (כלומר, שהושגו ללא טיפולי הפריה).
בארץ השכיחות היא 2.5% מכלל ההריונות, כלומר כ- 4000 הריונות תאומים בשנה.
הגורמים העשויים להעלות את השכיחות של הריון תאומים כוללים בין הייתר: טיפולי פוריות, גיל האם מתקדם, מספר רב של הריונות בעבר, סיפור משפחתי של תאומים.
ניתן לחלק את הריונות התאומים לשני סוגים עיקריים:
תאומים שאינם זהים: (תאומים דיזיגוטים), זהו המצב הנפוץ ביותר בהריונות תאומים. במצב זה התאומים נוצרו מהפריה של 2 ביציות שהגיעו לרחם מהאם עם 2 תאי זרע שהגיעו לרחם מהאב, כך שמתקבלים 2 עוברים – תמונה מספר 1.
מבחינה התפתחותית ברחם: לכל אחד מהעוברים הללו ישנה שליה משלו ושני קרומים משלו העוטפים אותו. כל עובר גדל כיחידה עמצאית ברחם ולמעשה אין שום קשר בינהם. במצב זה, יכולים העוברים להיות ממינים שונים (בן ובת) או מאותו המין (שני בנים או שתי בנות). בבדיקת האולטראסאונד נוכל להבחין שישנה מחיצה עבה שמפרידה בין התאומים.
המינוח הרפואי, המתאר את מדית השיתוף בינהם, דהיינו מצב זה של תאומים שלכל עובר שליה משלו וקרומים משלו קרוי: תאומים דיכוריונים דיאמניוטים, (Dichorionic Diamniotic twins, DCDA)
תאומים זהים: (תאומים מונוזיגוטים), זהו מצב ייחודי ונדיר (4 ל 1000 לידות). במצב זה מדובר בעובר אחד שנוצר מהפריה של ביצית אחת ותא זרע אחד. עובר אחד זה מתפצל לשניים בשלב מוקדם מאוד של חייו – תמונה מספר 1. כלומר מדובר בתאומים שיש להם באופן עקרוני חומר גנטי זהה לחלוטין, לכן הם תמיד יהיו מאותו המין (2 בנים או 2 בנות).
למועד שבו ארע הפיצול של העובר לשניים משמעות ניכרת, שכן הוא מכתיב את מידת השיתוף בין שני העוברים:
באופן כללי מרבית הריונות התאומים (כשני שליש) הם של תאומים לא זהים, ורק כשליש מתוכם הם של תאומים זהים.
על מנת להבין את מורכבות הריון התאומים יש להבין איך העובר מתקיים ברחם (תמונה 2):
הקשר של העובר עם העולם החיצון הוא באמצעות איבר ייחודי של העובר הקרוי שליה. השליה של העובר צמודה לדופן הרחם של האם. מהעובר יוצאים שני כלי דם (עורקים) העוברים דרך חבל הטבור ומזרימים את הדם של העובר לשליה שלו. בשליה הדם נכנס לכלי דם דקיקים הנפגשים עם כלי דם של האם הנמצאים בדופן הרחם. בנקודת המפגש הזו העובר מקבל מדם האם את חומרי המזון שנמצאים בדם האם ובנוסף הוא מקבל מדם האם את החמצן שהוא צריך. במקביל העובר פולט את חומרי הפסולת שבדם שלו ומעביר אותם לדם האם. לאחר שהתבצע תהליך חילוף החומרים בין העובר לאם מתקבצים כלי הדם הדקיקים לכלי דם גדול אחד שקרוי הוריד הטבורי, שמחזיר את הדם של העובר מהשליה דרך חבל הטבור חזרה למחזור הדם בגוף העובר.
כעת נחזור לתאומים:
בתאומים שלכל עובר שליה משלו (תאומים דיכוריונים דיאמניוטים), כל עובר יהיה עצמאי ואין שום קשר בינהם, למעט החיים באותו הרחם (תמונה 3). לעומתם, בתאומים החולקים את אותה השליה (תאומים מונוכוריונים-דיאמניוטים ותאומים מונוכוריונים מונואמניוטים) יהיה מצב מיוחד מאוד, לתאומים אלו יש מחזור דם אחד משותף. מסתבר כי על פני השליה המשותפת יש חיבור בין כלי דם של תאום אחד לאלו של תאום שני (תמונה 3). במצב זה דם מתאום אחד עובר ומתערבב עם דם של התאום השני, דבר זה עשוי להוביל לסיבוכי הריון יחודיים, המצריכים מעקב הריון שונה וייחודי.
מעקב הריון תאומים:
אופן מעקב ההריון התאומים נקבע על פי סוג התאומים. את סוג התאומים אנו יכולים לקבוע בבדיקת אולטראסאונד המבוצעת בשבוע 8-10.
בבדיקה זו אנו בודקים האם מדובר בהריון שלכל עובר שליה משלו (הריון של תאומים דיכוריונים דיאמניוטים) או האם מדובר בהריון של תאומים זהים החולקים את אותה שליה. במידה והתאומים חולקים את אותה שליה יש צורך לאבחן האם מודגמת מחיצה/קרום בינהם (תאומים מונוכוריונים דיאמניוטים) או שלא מודגמת מחיצה בינהם (תאומים מונוכוריונים מונואמניוטים).
ישנם קווים מנחים שונים למעקב ההריון שנקבעים על ידי משרד הבריאות והאיגודים הרפואים. בכל הריון הרופא המטפל מתכנן באופן פרטני יחד עם ההורים את מעקב ההריון המתאים.
נתיחס באופן כללי לדגשים העיקריים החשובים בעייני במעקב ההריון בכל אחד מסוגי התאומים.
מעקב הריון בתאומים דיכוריונים דיאמניוטים:
בדיקת אולטראסאונד בשליש ראשון: מבוצעת בדך כלל בין השבועות 8-10. לבדיקה זו מספר מטרות:
• לאבחן כי ההריון נמצא בתוך הרחם.
• לקבוע את מספר העוברים.
• לוודא כי לכל העוברים יש דופק.
• למדוד את גודל כל אחד מהעוברים ולראות כי ישנה התאמה בין גודל העוברים שנמדד לזה הצפוי בשלב זה של ההריון.
לקבוע את סוג התאומים ולוודא כי אכן לכל אחד מהעוברים שליה וקרומים משלו (נראה מחיצה עבה בין התאומים, תמונה 4).
שקיפות עורפית בתאומים (ערך נפרד באתר). לאחר בדיקה זו יש לדון ולהחליט על הצורך בביצוע דיקור מי שפיר.
סקירת מערכות מוקדמת לתאומים בין שבוע 14 לשבוע 16: מבוצעת סקירת מערכות מוקדמת לכל אחד מהעוברים על מנת לבדוק את התפתחות האברים השונים.
סקירת מערכות מאוחרת לתאומים בין שבוע 20 לשבוע 24: מבוצעת סקירת מערכות נוספת לכל אחד מהעוברים על מנת לבדוק את התפתחות האברים השונים.
סקירת מערכות שלישית בתאומים בין שבוע 28 לשבוע 30: מבוצעת סקירת מערכות שלישית לכל אחד מהעוברים על מנת לבדוק את התפתחות האברים השונים.
בנוסף, החל משבוע 16 מומלץ לבצע גם מעקב באולטראסאונד אחר הגדילה של העוברים כדי לראות שאין האטה בגדילה של אחד מהם. ומעקב אחר אורך צואר הרחם (זוהי בדיקת אולטראסאונד שבמהלכה נמדד האורך של צואר הרחם. מדידה זו חשובה הואיל והיא עשויה לנבא את הסיכון ללידה מוקדמת בהריון הנוכחי. במידה ויתגלה קיצור של צואר הרחם יש לדון באפשרויות הטיפוליות ועל אופן המשך מעקב ההריון).
מעקב הריון בתאומים מונוכוריונים:
הואיל ותאומים אלו חולקים שליה אחת, ישנה רשת של חיבורים על פני השליה בין כלי דם שמקורם בתאום אחד עם כלי דם שמקורם בתאום השני, כך שבדרך כלל יש לשני העוברים מחזור דם משותף אחד. בכ- 30% מהריונות של תאומים מונוכוריונים עלולים להתפתח סיבוכים הריוניים היחודיים להריונות אלו. בכמחצית מהמקרים בהם מופיעים סיבוכים אלו נדרשת התערבות ניתוחית תוך רחמית לשיפור השרדותם. בנוסף ישנו שיעור גבוה יותר של לידות מוקדמות (כ- 10-15% מהריונות אלו יסתימו לפני שבוע 34).
המצבים העיקריים העשויים לדרוש התערבות בתאומים מונוכוריונים כוללים:
1. ״תסמונת מעבר הדם מתאום אחד לתאום שני״, (Twin-to-Twin transfusion syndrome TTTS) תסמונת זו מופיעה בכ15-20% מהתאומים המונוכוריונים בדרך כלל בין השבועות 16-26. במקרים אלו ישנו מעבר של נפחי דם מהתאום התורם לתאום המקבל. ההתדרדרות במצב התאומים מאופיינת על פי שלבים שונים, כאשר התהליך עלול להסתיים במוות של אחד או שני התאומים. טיפול ניתוחי תוך רחמי בגישה פטוסקופית (ערך נפרד באתר), במהלכו נצרבים באמצעות לייזר כלי הדם המקשרים בין התאומים על פני השליה, הוא כיום טיפול הבחירה, המשפר משמעותית את ההשרדות והתחלואה של תאומים אלו.
2. ״האטה סלקטיבית בגדילה תוך רחמית של אחד מהעוברים״ (selective intrauterine growth restriction (sIUGR. מצב המופיע בכ 10-15% מההריונות של תאומים מונוכוריונים ונובע כפי הנראה מכך שכלי הדם של תאום אחד חולשים על איזורים נרחבים יותר של השליה בהשווה לתאום השני כך שנוצרת חלוקה לא שיוויונית של משאבי השליה. מצב זה מוגדר כאשר הערכת המשקל של אחד מהתאומים היא קטנה (מתחת לאחוזון 10) ומלווה בפער בהערכות המשקל בין התאומים. מצב זה קשור לסיכונים גבוהים יותר לתמותה תוך רחמית של התאום הקטן (דבר העשוי להשפיע על חייו ועל תחלואה של התאום הנותר), לשיעור גבוה יותר של לידות מוקדמות, סיבוכי פגות ותחלואה נויריולוגית בהמשך החיים. הגישות הטיפוליות כוללות: מעקב שמרני ויילוד דחוף (במידה וגיל ההריון מאפשר זאת) כאשר יש רושם לסיכון מיידי לחייו של התאום הקטן, הפרדה באמצעות צריבה בלייזר של כלי הדם המקשרים בין התאומים על פני השליה, כך שבמקרה של מוות תוך רחמי של התאום הקטן, התאום השני יהיה מוגן ולא ידמם דרך כלי הדם המקשרים בינהם אל תוך התאום שמת. אפשרות נוספת היא לבצע הפחתה סלקטיבית של התאום הקטן.
3.״תסמונת חסר דם-עודף דם בין התאומים״ (Twin Anemia Polycythemia Sequence TAPS)
תסמונת זו מאופינת בהבדלים קשים ברמות ההמוגלובין בין התאומים ונגרמת ככל הנראה ממעבר חד כיווני של כדוריות דם מהתאום האחד לשני דרך רשת של כלי דם דקים מאוד. ניתן לאבחן מצב זה באמצעות בדיקת אולטראסאונד מיוחדת המודדת את מהירות זרימת הדם: לתאום אחד תהיה עליה במהירות הזרימה המעידה על אנמיה עוברית. לתאום השני תהיה ירידה במהירות הזרימה המעידה על פוליציטמיה עוברית. תסמונת זו מופיעה באופן ספונטנאי בכ 5% מההריונות של מונוכוריונים ובדרך כלל לאחר שבוע 26. הטיפול במצב זה תלוי בשבוע ההריון וכולל: מתן עירויי דם תוך רחמי לעובר האנמי, פיטוסקופיה וצריבה בלייזר של כלי הדם המקשרים בינהם, הפחתה סלטיבית של אחד מהתאומים או יילוד מוקדם.
4. ״תסמונת התאום עם זרימה עורקית הפוכה״ (Twin Reversed Arterial Perfusion TRAP)
במצב נדיר זה (פחות מאחוז מכלל ההריונות של תאומים מונוכוריונים) ישנה התפתחות תקינה של עובר אחד (״העובר הפועם״ twin pump) ואילו העובר השני התפתח ללא לב (עובר אקרדי acardiac twin). במקרים אלו דם זורם מעורק טבורי של התאום הפועם לתוך עורק טבורי של התאום האקרדי באמצעות קשרי הדם בינהם, ולמעשה תאום זה ממשיך לגדול הודות לאספקת הדם שהוא מקבל מהתאום הפועם. הגדילה של התאום האקרדי היא חלקית כך שחלקים שלמים של הגוף אינם מתפתחים. ניתן באמצעות בדיקת אולטראסאונד להדגים את כלי הדם המזין את התאום האקרדי. מצב זה כשלא מטופל כרוך בסיכון גבוה למוות תוך רחמי של התאום הפועם בשל אי ספיקת לב. כיום ניתן לשפר את התוצאות של ההריונות הללו על ידי התערבות ניתוחית תוך רחמית במהלכה מבוצעת חסימת כלי הדם המזינים את התאום האקרדי.
5. מצבים של ״מומים באחד מהעוברים״. (Discordant twin anomalies)
שיעור המומים המולדים המשמעותיים מופיע בכ- 6% מהתאומים המונוכוריונים. שיעור גבוה זה של מומים מעלה לעיתים את הצורך לבצע הפחתה סלקטיבית של העובר הפגוע. פעולה זו היא מורכבת הרבה יותר בהשוואה לתאומים דיכוריונים בשל קשרי הדם המחברים בינהם. לפיכך יש צורך לבצע צריבה וחסימה מוחלטת וקבועה של זרימת הדם העורקית והורידית בחבל הטבור מהעובר שמופחת. בשל קשרי הדם הקיימים על פני השליה, המחברים בין שני מחזורי הדם של העוברים, לא ניתן להזריק למחזור הדם של העובר המופחת חומרים המפסיקים את פעילות הלב בשל חשש למעבר של חומרים אלו למחזור הדם של התאום הבריא, דבר העשוי להוביל למותו המידי גם כן.
מגוון מצבים אלו הוא ספציפי להריונות של תאומים מונוכוריונים ודורש מעקב הריון ייחודי אחר הריונות אלו שהוא שונה מהמעקב הרגיל אחר הריונות תאומים.
בדיקה ראשונה: בדיקת אולטראסאונד בשליש ראשון: מבוצעת בדך כלל בין השבועות 8-10. לבדיקה זו מספר מטרות:
• לאבחן כי ההריון נמצא בתוך הרחם.
• לקבוע את מספר העוברים.
• לוודא כי לכל העוברים יש דופק.
• למדוד את גודל כל אחד מהעוברים ולראות כי ישנה התאמה בין גודל העוברים שנמדד לזה הצפוי בשלב זה של ההריון.
• לקבוע את סוג התאומים ולהחליט על אופן המעקב
שקיפות עורפית בתאומים (ערך נפרד באתר). לאחר בדיקה זו יש לדון ולהחליט על הצורך בביצוע דיקור מי שפיר.
סקירת מערכות מוקדמת בתאומים בין שבוע 14 לשבוע 16: מבוצעת סקירת מערכות מוקדמת לכל אחד מהעוברים על מנת לבדוק את התפתחות האברים השונים.
החל משבוע 16 יש לבצע אחת לשבועיים ועד לסוף ההריון בדיקת אולטראסאונד מיוחדת לתאומים מונוכוריונים שמטרתה לזהות את הסיבוכים היחודיים לסוג הריון זה. בדיקה זו חשוב שתתבצע על ידי רופאים המבצעים מעקב אחר הריונות מסוג זה. בנוסף יש לבצע מעקב אחר אורך צואר הרחם (זוהי בדיקת אולטראסאונד שבמהלכה נמדד האורך של צואר הרחם. מדידה זו חשובה הואיל והיא עשויה לנבא את הסיכון ללידה מוקדמת)
סקירת מערכות מאוחרת בתאומים בין שבוע 20 לשבוע 24: מבוצעת סקירת מערכות נוספת לכל אחד מהעוברים על מנת לבדוק את התפתחות האברים השונים.
סקירת מערכות שלישית בתאומים בין שבוע 28 לשבוע 30: מבוצעת סקירת מערכות שלישית לכל אחד מהעוברים על מנת לבדוק את התפתחות האברים השונים.
כמה מילים על ביצוע מעקב הריון תאומים אצל ד״ר גיאלצ׳ינסקי:
ד״ר יובל גיאלצ׳ינסקי עבר הכשרה ייחודית לביצוע מעקב הריון בתאומים וביצוע הבדיקות הנדרשות למעקב זה בבית החולים ״קינגס קולג׳״ בלונדון על ידי פרופ׳ קיפרוס ניקולאידס, מי שפיתח בעולם את תחום רפואת העובר.
לד״ר גיאלצ׳ינסקי מומחיות בתחום של הריונות תאומים והוא מרכז את מרפאת ״הריונות עם תאומים זהים״ במסגרת המרכז לרפואת העובר בבית החולים בילינסון. ד״ר גיאלצ׳ינסקי הוא גם בין הרופאים הבודדים בעולם המבצעים ניתוחים תוך-רחמיים בהריונות של תאומים זהים.
